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高血压防治10个要点!新版中国指南发布

 

本文授权转载自“中国医学论坛报今日循环”微信公众号

近日,由中国国家心血管病中心国家基层高血压防治管理办公室组织修订更新的《国家基层高血压防治管理指南2020版》正式发布。

新版指南保留了2017版通俗易懂、可操作性强的特色,并在管理要求、血压测量、降压目标值、综合干预管理等方面进行了更新,以保证指南的时效性和科学性。现梳理指南要点,与同道共享。

管理流程

图 基层高血压防治管理流程图(点击可查看、下载大图)

诊疗关键点

1. 血压测量“三要点”:设备精准、安静放松、位置规范。

2. 诊断要点:诊室血压为主,140/90 mmHg为界,非同日3次超标确诊。

3. 健康生活方式“六部曲”:限盐减重多运动,戒烟戒酒心态平。

4. 治疗“三原则”:达标、平稳、综合管理。

5. 基层高血压转诊五类人群:起病急、症状重、疑继发、难控制、孕产妇。

治疗原则

高血压治疗三原则:达标、平稳、综合管理。治疗高血压的主要目的是降低心脑血管并发症的发生和死亡风险。

1. 首先要降压达标。

不论采用何种治疗,将血压控制在目标值以下是根本。

2. 其次是平稳降压。

告知患者长期坚持生活方式干预和药物治疗,保持血压长期平稳至关重要;此外,长效制剂有利于每日血压的平稳控制,对减少心血管并发症有益,推荐使用。

3. 再次要对高血压患者进行综合干预管理。

选择降压药物时应综合考虑其伴随合并症情况;此外,对于已患心血管疾病的患者及具有某些危险因素的患者,应考虑给予抗血小板及降脂治疗,以降低心血管疾病再发及死亡风险。

10个要点!读懂新版

国家基层高血压防治管理指南

一、正确测量血压

1.测量前30分钟内禁止吸烟、饮咖啡或茶等,排空膀胱,安静休息至少5分钟。

2.首诊测量双上臂血压,以后通常测量读数较高的一侧。若双侧测量值差异超过20mmHg,应除外锁骨下动脉狭窄的可能。

3.每次门诊测量两次,间隔1~2分钟,取两次的平均值记录。如果两次差异>10mmHg,则测量第3次,取后两次的平均值记录。

▲ 血压测量位置规范(图片来源:《国家基层高血压防治管理指南(2020版)》)

二、诊室及诊室外高血压诊断标准

首诊发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg,建议在4周内复查两次,非同日3次测量均达到上述诊断界值,即可确诊。

截图来源:《国家基层高血压防治管理指南(2020版)》

三、血压≥180/110mmHg的紧急处理

1. 血压≥180/110mmHg,不伴心、脑、肾急性并发症的临床症状:

口服短效降压药物,如卡托普利12.5~25mg,或酒石酸美托洛尔25mg口服,1小时后可重复给药,门诊观察,直至降到180/110mmHg以下;

注意:不建议舌下含服硝苯地平快速降压。

2. 初诊转诊建议

1)血压显著升高≥180/110mmHg,经短期处理仍无法控制;

2)怀疑新出现心、脑、肾并发症或其他严重临床情况;

3)妊娠和哺乳期女性;

4)发病年龄<30岁;

5)伴蛋白尿或血尿;

6)非利尿剂或小剂量利尿剂引起的低血钾(血钾<3.5mmol/L);

7)阵发性血压升高,伴头痛、心慌、多汗;

8)双上肢收缩压差异>20mmHg;

9)因诊断需要到上级医院进一步检查。

四、降压目标

1.一般高血压患者,血压降至140/90mmHg以下。

2.合并糖尿病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏疾病伴有蛋白尿的患者,如能耐受,血压应降至130/80mmHg以下;

3.65~79岁的患者血压降至150/90mmHg以下,如能耐受,血压可进一步降至140/90mmHg以下;

4.80岁及以上的患者血压降至150/90mmHg以下。

五、健康生活方式六部曲

健康生活方式“六部曲”:限盐减重多运动,戒烟戒酒心态平

截图来源:《国家基层高血压防治管理指南(2020版)》

六、启动药物治疗时机

所有高血压患者一旦诊断,建议在生活方式干预的同时立即启动药物治疗

仅收缩压<160mmHg且舒张压<100mmHg且未合并冠心病、心力衰竭、脑卒中、外周动脉粥样硬化病、肾脏疾病或糖尿病的高血压患者,医生也可根据病情及患者意愿暂缓给药,采用单纯生活方式干预最多3个月,若仍未达标,再启动药物治疗。

七、常用降压药及优缺点

1. ACEI和ARB(缩写:A)

两类药物降压作用明确,尤其适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性肾脏疾病的患者,有充足证据证明可改善预后。

用于蛋白尿患者,可降低尿蛋白,具有肾脏保护作用,但双侧肾动脉狭窄、肌酐(Cr)≥3mg/dl(265µmol/L)的严重肾功能不全及高血钾的患者禁用。

妊娠或计划妊娠患者禁用。

基层常用ACEI类药物用法、适应证、禁忌证及不良反应。

基层常用ARB类药物用法、适应证、禁忌证及不良反应。

2. β受体阻滞剂(缩写:B)

可降低心率,尤其适用于心率偏快的患者,用于合并心肌梗死或心力衰竭的患者,可改善预后;用于冠心病、劳力性心绞痛患者,可减轻心绞痛症状。

但注意急性心肌梗死后早期(24小时内)应慎用,心力衰竭急性期(气短、端坐呼吸、不能平卧)不适合应用,应待病情平稳后使用。

心肌梗死或心力衰竭急性期不建议在基层首用β受体阻滞剂。

以β受体阻滞作用为主的α-β受体阻滞剂,如卡维地洛、阿罗洛尔、拉贝洛尔等,也适用于上述人群。

β受体阻滞剂可降低心率,禁用于严重心动过缓患者,如心率<55次/分、病态窦房结综合征、二度或三度房室传导阻滞。

支气管哮喘患者禁用。

大剂量应用时对糖脂代谢可能有影响,高选择性β1受体阻滞剂及α-β受体阻滞剂,如比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛等对糖脂代谢影响较小。

3. CCB(缩写:C)

最常用于降压的是二氢吡啶类钙通道阻滞剂,如氨氯地平、硝苯地平缓释片或控释片、非洛地平缓释片等。

此类药物降压作用强,耐受性较好,无绝对禁忌证,适用范围相对广,老年单纯收缩期高血压等更适用。

常见的不良反应包括头痛、面部潮红、踝部水肿、心跳加快、牙龈增生等。

4.利尿剂(缩写:D)

噻嗪类利尿剂较为常用,尤其适用于老年人、单纯收缩期高血压及合并心力衰竭的患者。

噻嗪类利尿剂的主要不良反应是低钾血症,且随着利尿剂使用剂量增加,低钾血症发生率也相应增加,因此建议小剂量使用,如氢氯噻嗪片12.5mg,每日1次。

利尿剂与ACEI或ARB类药物合用,可抵消或减轻其低钾的不良反应。

痛风患者一般禁用噻嗪类利尿剂。

严重心力衰竭或慢性肾功能不全时,可能需要应用袢利尿剂(如呋塞米),同时需补钾,此时建议转诊至上级医院进一步诊治。

八、高血压药物治疗方案

1. 无合并症高血压药物治疗方案:

2. 有合并症高血压药物治疗方案

截图来源:《国家基层高血压防治管理指南(2020版)》

九、高血压患者血脂管理目标

高血压合并相关疾病或情况的降脂目标见下表。

他汀类药物总体耐受性好,但有导致肌病、横纹肌溶解、转氨酶升高等不良反应的可能,且随剂量增加,风险升高。

对初始用药的患者,6周内应复查血脂、转氨酶和肌酸激酶,无不良反应且LDL-C达标后,可调整为6~12个月复查1次。

截图来源:《国家基层高血压防治管理指南(2020版)》

十、高血压长期随访管理

1. 随访频率

血压达标患者至少每3个月随访1次;血压未达标患者,2~4周随访1次。

2. 随访内容

是否有新诊断的合并症,如冠心病、心力衰竭、脑卒中、糖尿病、慢性肾脏疾病或外周动脉粥样硬化病等。

每次随访均应查体(检查血压、心率等,超重或肥胖者应监测体重及腰围),生活方式评估及建议,了解服药依从性及不良反应情况,必要时调整治疗。

3. 年度评估

所有患者每年应进行一次年度评估。

除了进行常规体格检查外,每年至少测量一次体重和腰围。

建议每年进行必要的辅助检查,包括血常规、尿常规、生化(肌酐、尿酸、谷丙转氨酶、血钾、血钠、血氯、血糖、血脂)、心电图。有条件者可选做:动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、尿白蛋白/肌酐比、胸部X线片、眼底检查等。

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