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小心!这些药物会增加自杀和攻击风险,别再乱

 

审阅者: 杨雪岭(南方医科大学珠江医院)

2004年2月2日,来自美国堪萨斯州奥弗兰帕克的马克(Mark Miller)在首都的一个公共论坛上,说了一些没有父母愿意说的话。

他告诉美国食品药品管理局(FDA)咨询委员会:“马特(Matt)把自己挂在卧室的壁橱挂钩上,实际上那个挂钩只比他高一点,我们没有想过他竟然会自杀,他从来没有自杀过,没有威胁过家人说要自杀,也从来没有谈论过这件事,他抬起双腿离开地面,一直保持这个姿势,直到失去知觉,从而离开了我们。”

马特在1997年夏天自杀时年仅13岁,他的父亲证实说:“一位我们不认识的精神病学家猜测马特患有某种疾病,给了他3瓶我们从未听说过的药物,之后马特就自杀了。”

“医生非常专业地告诉我们,马特患有化学失衡症,一种叫做舍曲林的神奇新药可以治疗这种疾病,这种药物安全、有效,我们只注意到两个小的副作用:失眠和消化不良。

一、增加警告和警戒性声明

2004年3月,FDA发布了一份公共健康咨询指出,服用抗抑郁药物的人可能会增加自杀想法和行为,特别是相对较新的药物,即“选择性5-羟色胺再摄取抑制剂”,简称“SSRI”。

这类药物让身体更有效地利用大脑5-羟色胺来工作,5-羟色胺是参与调节情绪、情感、食欲和睡眠的信使,此类药物包括西酞普兰、帕罗西汀、氟西汀和舍曲林等。

2004年10月,FDA根据咨询委员会的建议,要求在所有抗抑郁药物(不仅仅是SSRI)标签上增加一个“黑框”警告和警戒性声明,提醒医疗服务人员这些药物会增加儿童和青少年中自杀(自杀思维和行为)的风险。”

英国药物和保健产品监管署在12月初发布了类似的警告,敦促医生考虑替代疗法,并且在开抗抑郁药处方时,只开低剂量并严密监视患者。

图片来源:站酷海洛

二、警告标志

在制药行业,产品标签上的黑框清晰地提醒人们,每一种疗效、每一种“特效药”都伴随着风险。

对于广泛开具和大量销售的抗抑郁药,必须权衡药物缓解抑郁症症状的益处,与相对罕见但潜在的导致病情恶化或自杀的毁灭性风险。

毫无疑问,抗抑郁药已经帮助了数百万患有严重抑郁症和其他精神疾病的成年人,但医生、儿童安全倡导者和父母也越来越担心,这些大量销售的精神改变剂使用得太自由,而其对儿童和青少年影响的相关研究太少。

儿童及青少年躁郁症基金会常务主任玛莎•海伦德在赞扬FDA行动的声明中称:“这为我们敲响了一个警钟,它提醒我们,这些用于拯救生命的强效抗抑郁症药物,可能会在一些儿童患者中产生反常的作用,这是父母需要了解的。”

三、小心双相障碍

有双相障碍家族史(以前称为躁郁症)或具有躁狂症症状的抑郁症儿童患双相障碍的风险更高。

FDA儿科咨询委员会的一名医生说,抗抑郁药物导致自杀率增加的风险是毋庸置疑的。

医学博士和公共卫生硕士托马斯(Thomas Newman)说,目前尚不明确的问题是,这些药物在青少年中的获益和风险的比例是否恰当。

“毫无疑问,这些药物在短期内会增加自杀率,但这并不能真正回答获益与风险的问题,我认为我们确实需要更多数据来了解这些药物的有效性,是否有某种方法可以预测哪些人会受到有利和不利影响。”

“以及长期服用后会产生什么不良影响,或者如何阻止这些不良影响,除了已经完成的短期试验之外,我们还需要更多的数据。”

托马斯在10月14日出版的《新英格兰医学杂志》上写道,FDA工作人员分析抗抑郁药物的随机试验结果时,发现结果令人吃惊,当所有儿科试验汇总在一起时,接受抗抑郁药物治疗儿童,明确或潜在自杀率是安慰剂组的2倍。

四、附加因素

儿科杂志上的一篇文章表明,美国每年约有50万儿童和青少年接受SSRI处方治疗,从1993年到1997年,向学龄前和学龄儿童开具的3种药物(氟西汀、帕罗西汀和舍曲林)的处方数量增加了2倍。

多伦多的一名儿童心理医生指出,这种现象并不仅限于美国,在加拿大,只有不到2%的儿童服用抗抑郁药,听起来这个比例很小,但实际上数量相当大。

在过去的10年里,虽然抑郁症的比例没有上升,但精神药物处方的比例却急剧上升,所以换句话说,开处方的速度比疾病的流行速度快得多,所以我们不禁要问,这是为什么?

五、导致处方率开始上升的原因

医学博士、多伦多大学精神病学系副教授马歇尔(Marshall Korenblum)说,药品公司的积极营销,直接面向消费者的广告,可能是儿童抗抑郁药销量激增的部分原因,但对于开处方的医生来说,SSRI等新一代抗抑郁药比三环类老一代抗抑郁药更加安全是一个大卖点。

服用过量的SSRI是安全的,青少年服用三环类抗抑郁药会有死亡风险,这是因为这类药物会对心脏(主要是心律)产生影响,而大量服用SSRI则相当安全。

所以医生听到这些后会对患者说,好吧,这些药物是安全的,因为一方面过量服用不会致死,另一方面它们会产生与老一代药物相同的功效。

这就是早期(临床)研究显示的结果,马歇尔认为这是导致处方率开始上升的原因。

图片来源:站酷海洛

六、隐藏的证据

2004年4月24日,克雷格(Craig J. Whittington)博士和英国伦敦大学学院的同行在《柳叶刀》杂志上报道:对新型抗抑郁药物的乐观看法,部分是基于半真半假和隐藏的证据。

尽管研究人员发现,有证据支持儿童和青少年使用氟西汀这种药物,但就帕罗西汀、舍曲林、文拉法辛和西酞普兰的风险和获益比例而言,已公布和未公布的证据均不充分或不支持使用。

他们写道:“此外,还可能增加自杀意念或严重不良事件的风险,尽管这种风险很小,但也不能忽视。”

在随后的一篇社论中,《柳叶刀》编辑谴责了明显不利或可疑临床证据的做法,他们写道:

“我们很难想象一个自杀孩子的父母、亲戚和朋友所经历的痛苦,而这件事件可能是由一种被认为有益的药物引发的,这简直就是一场灾难,药物的使用是基于对支持研究的选择性报道,这种想法不可思议。”

七、风险与益处并存

在FDA咨询委员会任职的伦特审查了抗抑郁药物的证据,但未能出席公开会议。

他说,我们在为不断上升的自杀率和造假试验数据感到愤怒时,也不能忽视有证据显示,新一代抗抑郁药物为许多年轻抑郁症患者带来显著的临床益处。

伦特指出,虽然越来越多的证据表明自杀事件增加,但这并没有太多影响他的医务工作,医务工作者必须向患者解释清楚药物的益处和风险,必须在抑郁症发作或者至少要在治疗开始时,密切监测患者的自杀行为。

他说,唯一的区别是,在开始服用抗抑郁药之前,需要向家人解释这种情况发生的风险略有增加,但至少,目前拥有最多数据的氟西汀会帮助更多的人,而不是带来麻烦,在我看来,这是一个可以接受的风险获益。”

八、心理治疗怎么样?

伦特是认知行为疗法(CBT)的先驱,这种疗法有临床证据支持,它基于一种理念,即帮助人们改变思维方式,也能帮助他们改变自己的感受,经证明,这项技术在治疗抑郁症和焦虑症方面是有效的。

但他也承认,至少有一种SSRI药物(氟西汀)在与心理治疗配合使用或单独使用时,似乎都很有效。

他指出,最近公布的青少年抑郁症治疗研究(TADS)中,研究人员发现,氟西汀和认知行为疗法联合治疗青少年抑郁症最有效。

临床证据表明,结合了家庭系统治疗的个体心理治疗,对于帮助处于情绪困扰中的儿童青少年更为有效。这些治疗着重改善家庭成员之间的沟通模式,增加亲子之间的互相理解和包容,减少家庭内部的冲突。

九、并非所有证据都指向抗抑郁药与自杀之间的联系

其他研究人员质疑抗抑郁药是否真的会导致自杀。

12月15日,据美国互联网医疗健康信息服务平台(WebMD )的报道,科罗拉多大学健康科学中心的研究人员分析了24000多名抑郁症青少年的保险索赔。

发现如果按抑郁症的严重程度和其他自杀风险因素细分数据,抗抑郁药的使用并没有增加自杀风险。

由联合国教科文组织(UCHSC)医药成果研究主任罗伯特(Robert J. Valuck)领导的研究团队发现,服用抗抑郁药物6个月的青少年比未服用抗抑郁药青少年的自杀可能性低,他们在2004年12月的《CNS药物》杂志上报道了这一发现。

图片来源:站酷海洛

十、找到正确平衡

罗伯特说:“人们只看到抗抑郁药物和自杀企图之间的粗略关系,就断言抗抑郁药物有问题,但是,如果我们对所有可能导致该人自杀的可能性因素进行调整,会怎么样呢?”

当我们这样做的时候,这种关系就消失了,试图自杀的青少年身上会发生很多事情,而不仅仅是抗抑郁药物。

伦特在10月14日的《新英格兰医学杂志》上撰文指出,禁止或严格限制儿童使用抗抑郁药物,将使时间倒退25年,那时我们唯一能为自杀受害者家属做的就是希望有一天我们能找到有效的治疗方法。

理想情况下,FDA、患者家庭和临床医生会在自杀风险和无所作为的风险之间找到正确平衡。

*本文内容为健康知识科普,不能作为具体的诊疗建议使用,亦不能替代执业医师面诊,仅供参考。

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