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张煜质疑肿瘤治疗乱象背后:超标准用药、诊疗

 

诊疗、用药指南好比是GPS导航,它能告诉我们从北京开车到上海有哪些路线,哪些是捷径,哪些是弯路,哪些是死路;但是合理化规范用药好比是交通规则;开车可以按GPS推荐的路线走,但不能违规,违规就要罚钱;GPS地图可以有多个,但交规只能有一种,而且交规必须是由国家来制定。

文/本刊记者 韩茹雪 发自北京

2021年4月2日,北京大学第三医院肿瘤内科主治医师张煜在“知乎”平台发文,公开质疑医生陆巍“蓄意诱骗治疗”。陆巍为上海交通大学医学院附属新华医院(下称“上海新华医院”)普外科副主任医师。4月18日,张煜再发长文实名质疑陆巍“以赚取利益为首要目的”。

张煜质疑陆巍对马进仓的诊疗方案。马进仓的女儿马荣告诉《南方人物周刊》,陆巍曾向胃癌晚期病人马进仓推荐,接受第三方公司3万元一针的NK细胞(Natural killer cell,自然杀伤细胞)免疫疗法。数次治疗后,2020年12月马进仓离世,整个家庭陷入“人财两空”的境地。

▲ 张煜医生质疑文截图

4月19日,国家卫健委发布消息称,关注到“北医三院肿瘤内科医生反映肿瘤治疗黑幕”有关网络信息后,已对有关情况和反映的问题进行调查核实。

针对张煜医生提到的“肿瘤治疗问题”,北京大学肿瘤医院消化内科主任张晓东发微博评论:标题有点狠,容易被百姓误解,这些乱象不是医生的问题,是社会和管理的责任,总体可信度和我的支持度90%。

“肿瘤治疗比较复杂,不是说一个指南就能治疗这些病人,”针对具体的诊疗方案,北京某三甲医院肿瘤科专家张兰则告诉《南方人物周刊》,如果将来“管理死”这种非适应证的使用,可能肿瘤的治疗会大踏步后退,这也是大家很担心的地方。

一场“人财两空”的诊疗

2020年12月24日,罹患胃癌的马进仓离开人世。此前,他曾在上海新华医院接受治疗。

今年4月,张煜发布长文《写给我挚爱的国家和众多肿瘤患者及家属——请与我一起呼吁,请求国家早日设立医疗红线,遏制肿瘤治疗中的不良医疗行为》,质疑医生陆巍对马进仓的诊疗方案,“给患者做不必要的NGS基因测序、开不合适的化疗方案药物,推荐无效、昂贵、不合法的NK细胞治疗”,致使“这位患者的生存期明显缩短,花费比常规治疗高了10倍以上,积蓄全无并欠下十多万债务”。

▲ 马进仓做 NK 细胞治疗的收费发票

在我国,NK细胞免疫治疗尚处于临床试验阶段,目前并非是获准临床应用的疗法。就算是做临床试验,也需经药监部门审批或者是注册登记。

治疗的“希望”出现在2020年7月,马进仓的女儿马荣回忆,陆巍告诉他们,医院里有个“打了NK针”好转的病人,“打完针,病灶都消失了。”陆巍还称,打针机构负责人是他的熟人,别人打一针5万元,考虑到马家家庭条件一般,一针优惠到3万元。

在马荣的叙述中,根据陆巍给出的电话与地址,马家在上海联系到“上海嘉慷生物工程有限公司”(以下简称“嘉慷公司”),开始让马进仓接受NK细胞免疫治疗。数次治疗后,不足半年,马进仓去世,留下十几万元的债务。

工商资料显示,马家曾支付巨额医疗费的嘉慷公司,其同址经营公司为上海博慷生物科技有限公司(以下简称“博慷公司”),两家公司法人代表均为徐以兵。博慷公司成立于2014年9月,工商信息变更记录显示,2015年9月,担任该公司监事的陆巍退出,公司投资人(股权)发生变化,作为原始股东的陆巍退出。多方信源证实,此“陆巍”即为上海新华医院医生陆巍。

▲ 陆巍的手写诊疗方案

针对是否向患者推荐NK细胞免疫治疗、是否与嘉慷(博慷)公司有股权利益关系,本刊记者致电陆巍未得到回复。直到4月23日,陆巍用“你好”二字回复记者在短信中提出的多个问题。

此前,陆巍在接受《中国新闻周刊》采访时表示,“股东的问题完全没有印象,确实不知情。我不知道有这回事,我没有这方面的记忆”,但和“徐以兵是校友,聚会的时候认识,有过交流科学研究。”他还称,自己正在接受审查。

对于向患者诱导、推荐NK细胞免疫治疗,陆巍多次否定。但马荣提供的录音资料显示,陆巍明确提到过建议该疗法。张煜在文章中称,“目前临床都认为NK治疗对晚期肿瘤几乎完全无效。”

马进仓接受的NK治疗属于细胞免疫治疗。2016年5月,魏则西事件后,国家卫计委紧急叫停了医疗机构在细胞免疫治疗方面的临床应用,仅允许进行临床研究,不得开展收费治疗。

马荣曾向其他肿瘤科医生咨询陆巍的治疗方案,得到的回复是,处方里有三种抗肿瘤药物对马进仓的病情没有任何效果,NK治疗方案也并不可靠。

▲ 马进仓的化疗治疗单

《南方人物周刊》采访的多位肿瘤科专家均表示,在肿瘤治疗领域,使用超说明书标准用药等现象普遍存在,尤其是在常规用药诊疗无效的情况下。

张兰告诉本刊记者,马进仓患上的是肝样胃癌,这在胃癌患者中属于“预后特别差(康复结果差)、生存期特别短”的病人。这样的病人,其生物学行为跟普通的胃癌病人不同,用现行的诊疗规范或指南来治疗,效果不好。

张兰认为,陆巍使用的化疗药原则上没有问题,这些药在全球范围内的临床研究中都有一定效果,包括其二线治疗也是如此,“细胞免疫治疗正在研究中,看它是不是能够给病人带来生存利益?”

不过,这场治疗没能留住马进仓的生命,反而留下了一笔超过10万元的外债。

超标准用药的争议

马进仓事件和六年前的魏则西事件,背后都存在一个医学讨论命题:超标准用药争议。

2021年3月1日开始,我国《抗肿瘤药物临床应用管理办法(试行)》正式实施,对医疗机构内抗肿瘤药物的遴选采购、目录分级、培训考核、处方调配等内容做出详细规范,进行全过程管理。

对于个性化方案、超适应证(超出药物、手术等方法适合运用的范围、标准)使用等问题,管理办法规定:在尚无更好治疗手段等特殊情况下,应当制定相应管理制度、技术规范,对药品说明书中未明确但具有循证医学证据的药品用法进行严格管理。

特殊情况下抗肿瘤药物使用采纳的循证医学证据,依次是其他国家或地区药品说明书中已注明的用法,国际权威学协会或组织发布的诊疗规范、临床诊疗指南,国家级学协会发布的诊疗规范、临床诊疗指南和临床路径等。

医师如果没有按照规定开具抗肿瘤药物处方、使用抗肿瘤药物而造成严重后果,或凭借处方牟取不正当利益,均会被医疗机构取消处方权。

▲ 马进仓在当地医院确诊时的检查报告

早在2011年,原卫生部医政司就发布了最早的指导原则。2018年,国家卫健委启动全国抗肿瘤药物临床应用监测,相关指导原则随后每年都有更新。

对于这类原则,上海交通大学附属胸科医院肿瘤科主任医师陆舜曾在2019年肿瘤免疫治疗高峰论坛上这样类比:

(诊疗、用药)指南好比是GPS(卫星定位系统)地图,它能告诉我们从北京开车到上海有哪些路线,哪些是捷径,哪些是弯路,哪些是死路;但是合理化规范用药好比是交通规则;开车可以按GPS推荐的路线走,但不能违规,违规就要罚钱;GPS地图可以有多个,但交规只能有一种,而且交规必须是由国家来制定。

“肿瘤的治疗比较复杂,不是说一个指南就能治疗这些病人,”张兰解释,现实情况是复杂的。对于医生而言,在非适应症上的药物使用,要根据病人的具体情况而定,因为每个病人的情况是千差万别的。

针对“超纲”诊疗问题,北京某三甲医院医生刘楚告诉《南方人物周刊》,医生与病人不单纯是医患关系,尤其是有学术研究能力的大医院,“病人”既是患者,又是研究对象(受试者)。当代医学是建立在“循证”的基础上,不断发展进步,需要实验研究和受试者。在这种关系下,不再以“诊疗精确与成功”为唯一目标。

原则上,患者要对此有知情权。但在实践中,部分医生为了学术成果、职称评定或者拿到科研基金,不告知患者利弊详情,甚至诱导其进行相关检查或诊疗。比如,在CT检查中,一些医生可能会要求病人做增强CT——有别于一般的平扫CT,增强CT是在血管中注入造影剂,可以更有效地进行显影观察。刘楚医生透露,这种“增强”有些并无必要,医生也不会向患者告知可能造成的伤害。

刘楚介绍,完成全面诊疗需要医生团队配合,每个参与者都知情,执行“增强”步骤的往往是年轻医生(“小大夫”),在这种不必须的“增强”检查中,一般能额外分得50-100元不等的回报。

私下聊天的时候,不少年轻医生会吐槽这样的行为,“一投诉一个准”,但在实际生活中,鲜有揭露者,刘楚医生无奈道,“否则很难在医疗系统生存下去。”

为了治病

平衡“超纲”诊疗方案与患者知情权,有赖于良性的医患关系,需要充分的沟通。本刊记者采访过程中,多位医生称,现实复杂,这并不容易。

过去,“以药养医”是医疗行业的顽疾,加大了患者对医生的不信任感,损害医患关系。北京某三甲医院的一名医生告诉《南方人物周刊》,经过医药分开改革等,这种现象有所好转,但“上有政策,下有对策”,拿回扣的现象在不少医院依然普遍存在,有些医生以“科室奖金”的名义发放回扣,“老大夫吃肉,小大夫喝汤、最多是骨头渣”,拿回扣的事情不是每个人都知情、能分到钱,其中,科室的一二把手分大头。治疗效果类似的药物,在有多家药企供应商可供选择情况下,依然是“哪家药企给的回扣多就选择哪家,谁管用这个药的事,钱(回扣)就在谁手里”。

林白是一名恶性肿瘤患者,在北京某知名三甲医院接受治疗。她告诉《南方人物周刊》,该三甲医院有名主任医师做囊肿切除水平高、有名气,偶尔会去其他私立医院出专家号。病友们只好去私立医院找这位医生。助理让病人留下联系方式排队,但是“可以交钱免排队”。病人只要直接微信转账2万元给该助理,就能提前进这家三甲医院住院、做手术。

这笔钱不通过医院的财务系统,是医生自己的团队收,“能不能住院主要是医生说了算,主治医师接了病人,就能住,搞定医生就行了。”林白告诉本刊记者,她遇到的这名主任医师的病人中,一半人都交了这笔钱,“曾有个没交钱的,排队排了九个月,那人是良性囊肿,没有恶化。”

同样是这名医生,手术前劝患者买一种饮料,称“喝了饮料术后不用再输液”,该饮料售价六七十元一瓶,病人要买往往就是一箱6瓶。这款饮料的配料表只有糖和水,林白觉得,输液也是补水和葡萄糖,可能效果也差不多吧。

为了治病,不少患者愿意承受这些“医生建议”。

▲ 在去上海治疗的时候,马进仓卖掉了他的二手丰田车

刘楚所在的科室曾有一个病人,需要做良性肿瘤切除手术,这是一个常规手术,风险很低。患者为了创口小、不留疤,特意托关系选择“最好的手术”——机器人操作腹腔镜手术。遗憾的是,这个“贵、风险高”的手术失败了,患者去世。由于这次手术是患者主动要求,在诊疗规范以内,且签署了知情同意书,其家属没有向医院追责。

而在另一些情境下,患者的知情权没有得到保障。“超纲”的诊疗方案,往往面临更大的风险。“如果将来把这种非适应证的应用管理得太死,可能肿瘤的治疗会大踏步地后退,这也是大家很担心的地方”,某三甲医院知名肿瘤科专家张兰告诉《南方人物周刊》。

她解释,我国的肿瘤治疗“有一些不规范是难免的”,因为现在不可能把每一名医生都培训得对各方面都很了解。医生并非全知全能,而且肿瘤又很复杂,在跨学科的诊疗讨论中,各自会有意见不一样的地方,“你说谁是绝对错的?我觉得有的时候很难去确定,我们最终需要多学科的讨论来决定病人的治疗。”

问题摆在病人面前,没那么复杂,是“认命”与“搏命”的不同态度。林白在肿瘤病房中见过太多生死,有接受现实的肿瘤病人,不再激动、认命了;也有努力“搏一搏”的人,甚至自己查阅资料,申请医生“超纲”治疗,“只是为了最好的治疗效果。”

(文中人物张兰、刘楚、林白为化名)

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